Las antivitaminas K

Febrero 2018
Manejo de las sobredosis, de las situaciones con riesgo hemorrágico y de los accidentes hemorrágicos en los pacientes tratados con antivitamina K. Las antivitamina K son la primera causa de accidentes provocados por los medicamentos.



Tratamiento anticoagulante

Los medicamentos anticoagulantes tienen como objetivo evitar que se produzcan coágulos de sangre o que éstos se hagan mas grandes cuando ya se han producido. Este tratamiento disminuye el riesgo de padecer un ataque cardíaco, un accidente cerebrovascular o que aparezcan coágulos en las arterias o las venas. Pero hay que tener en cuenta que los anticoagulantes no son capaces de deshacer los coágulos que ya se han formado.

Anticoagulantes orales: nombres comerciales

Entre los mas conocidos tenemos los anticoagulantes dicumarínicos. Entre ellos destacamos el acenocumarol (o Sintrom) y la warfarina (Aldocumar). Estos fármacos actúan sobre la vitamina K, necesaria para que funcione todo el mecanismo de la coagulación. En los últimos años disponemos de cuatro nuevos anticoagulantes orales de acción directa (ACOD) o nuevos anticoagulantes orales (NACO) indicados para el tratamiento de la ETV: rivaroxaban (nombre comercial: Xarelto®), dabigatran (Pradaxa®), apixaban (Eliquis®) y edoxaban (Lixiana®).

Tratamiento anticoagulante oral: alimentación

El ajo y el aguacate deben ser evitados ya que alteran el efecto de los anticoagulantes que se administran por vía oral. También el hígado, el brócoli, las coles de Bruselas, el repollo, la lechuga, las endibias, las hojas de espinacas, la mostaza, los aceites vegetales, la toronja, el jugo de arándanos, el té verde, la coliflor y los espárragos pueden resultar peligrosos. Un consumo de 300 a 600gr al día de estas verduras ricas en vitamina K pueden provocar una interacción.
La warfarina puede interactuar con algunas hierbas como el jengibre, el ginseng y el ginkgo biloba. Con la hierba de San Juan se puede observadar una reducción del efecto anticoagulante. También la alfalfa puede provocar una disminución en el efecto de la warfarina.

Anticoagulante oral del Laboratorio Bayer

Los laboratorios de Wuppertal de Bayer en Alemania han descubierto un nuevo tratamiento anticoagulante por vía oral denominado Rivaroxabanque. Este medicamento se comercializa en España con el nombre de Xarelto®. Está indicado para prevenir el ictus y el embolismo sistémico en pacientes con ACXFA o fibrilación auricular, en el tratamiento de la trombosis venosa profunda (TVP) y la prevención de la TVP recurrente y embolia pulmonar (EP) después de un TVP agudo en pacientes adultos. También se prescribe para prevenir el tromboembolismo venoso en pacientes adultos que sean sometidos a una cirugía de reemplazo de cadera o de rodilla. También se está estudiando su posible indicación en la prevención y tratamiento de un rango de condiciones tromboembólicas venosas y arteriales.

Manejo en los casos de sobredosis asintomática

En el caso de sobredosis asintomática (INR por encima del límite terapéutico), se recomienda dar preferencia, cuando el contexto lo permita, al manejo ambulatorio. Es muy importante que el paciente y su entorno sean informados de los riesgos de una hemorragia a corto término. Además, la hospitalización se impone en caso de riesgo hemorrágico (i.e. edad, antecedente hemorrágico). El INR debe volverse a controlar al día siguiente y la causa de la sobredosis debe ser identificada para poder readaptar la posología. La tabla siguiente, realizada por la HAS, informa sobre las medidas que hay que tomar en caso de sobredosis.

Para pacientes con INR por fuera del rango terapéutico pero menor de 5 y con sangrado no significativo se debe bajar la dosis u omitir una dosis, monitorizar con más frecuencia el INR y reiniciar el tratamiento a una dosis menor cuando el INR esté en un nivel terapéutico
Para pacientes con INR superior a 5 pero menor a 9 y sangrado no significativo se debe omitir una o dos dosis, monitorizar el INR de manera frecuente y reiniciar el tratamiento a una dosis menor cuando el INR está en un nivel terapéutico. Otra alternativa es omitir una dosis y administrar vitamina K1 (1 a 2,5 mg)por vía oral, principalmente, si el paciente tiene riesgo alto de sangrado. Si es necesario revertir de manera rápida porque el paciente requiere cirugía urgente, vitamina K1 (? 5 mg) vía oral con la posibilidad de reducir el INR en 24 horas. Si el INR está aún alto, se deben administrar 2 mg de vitamina K1 vía oral.
Para pacientes con INR superior a 9 y sangrado no significativo se debe retirar la warfarina y administrar una dosis alta de vitamina K1 (5 a 10 mg) vía oral, con la posibilidad de reducir el INR en 24 a 48 horas. Si es necesario, se monitoriza el INR de manera frecuente y se usa vitamina K1 adicional. Se debe reiniciar el tratamiento a una dosis menor cuando el INR esté en niveles terapéuticos.
En pacientes con sangrado importante y niveles elevados de INR se recomienda suspender warfarina y dar vitamina K1 (10 mg) en infusión intravenosa lenta con plasma fresco. El concentrado de protrombina o el factor VII activado recombinante, son útiles de acuerdo con la urgencia de la situación. La adminstración de vitamina K1 puede repetirse cada 12 horas
En pacientes con sangrados que comprometen la vida y niveles elevados de INR se recomienda suspender warfarina y administrar concentrado de protrombina o factor VII activado recombinante o plasma fresco, suplementado con 10 mg de vitamina K1 en infusión intravenosa lenta. Se debe repetir la dosis si es necesario dependiendo del INR.
En pacientes con INR elevado de manera leve o moderada sin sangrado mayor se sugiere que cuando se suministre vitamina K se haga por vía oral de preferencia.

Hemorragias y traumatismos

Una hemorragia grave o potencialmente grave necesita una hospitalización. Existen varios criterios que permiten determinar la gravedad de la hemorragia: abundancia del sangrado (se puede apreciar sobretodo en las repercusiones hemodinámicas),
localización del sangrado que pueda implicar un compromiso vital o funcional, ausencia de control por los medios habituales, necesidad de una transfusión o de un gesto hemostático en medio hospitalario.

Le tabla siguiente informa sobre el manejo de una hemorragia grave (fuente HAS):

El objetivo es obtener un INR inferior a 1,5: hay que parar los anticoagulantes y medir el INR URGENTE. Si podemos disponer de INR : administración de CCP (concentrado complejo protrombínico, también llamado PPSB) a dosis adaptadas al resultado del INR. Si no podemos disponer de INR administrar CCP a la dosis de 25U/Kg (1 ml/Kg). En ambos casos administrar 10 mg de Vit K de preferencia por vía oral. Controlar nuevamente el INR a los 30 minutos.
Si el resultado es >1,5 nueva dosis de CCP y control de INR a las 6-8 horas. Es posible la administración acelerada de CCP en caso de extrema urgencia.
Si la hemorragia no es grave, se recomienda que el doctor que lleva el caso trate al paciente en el ambulatorio. Hay que buscar las causas de la hemorragia y una eventual sobredosis. En caso de sobredosis, se recomienda adoptar las mismas medidas que en el caso de sobredosis asintómatica.
En caso de traumatismo no craneal, hay que adoptar la misma actitud en función de la naturaleza del traumatismo y de la gravedad potencial de la hemorragia. En caso de traumatismo craneal hay que hospitalizar sistemáticamente al paciente para vigilarlo al menos durante 24 horas. El escáner cerebral debe ser inmediato en caso de síntomas neurológicos y puede ser realizado de 4 a 6 horas más tarde en los otros casos. Hay que retomar el AVK en un plazo de tiempo, en función del riesgo de reincidencia hemorrágica y de la indicación inicial del AVK.

Realización de cirugía menor y actos varios (intervenciones dentales)

Un pequeño número de actos, responsables de hemorragias de baja intensidad y fácilmente controlables, pueden ser realizados modificando el tratamiento con los anticoagulantes.
Consultar "Pautas para cirugía menor en pacientes en pacientes anticoagulados con Sintrom: http://www.fisterra.com/salud/3proceDT/anticoagulacion_cirugia_menor.asp

Realización de otras cirugías

Objetivo: INR el el momento de la intervención <1,5 o a 1,2 si se debe practicar una intervención de neurocirugía.
Si la causa de la descoagulación es una ACXFA sin antecedentes de embolias o una enfermedad tromboembólica de riesgo moderado parar los Antivit. K sin necesidad de sustituirlos por heparina y retomarlos 24-48h. después y, si no es posible, heparina a dosis curativas si el riesgo hemorrágico está controlado
Si la causa de las descoagulación es un ACXFA con antecedentes de embolias, enfermedad tromboembólica de alto riesgo o prótesis de cualquier tipo parar los Antivit. K e introducir Heparina a dosis curativas. Retomar los Antivit. K en las 24-48h. siguientes y, si no es posible, heparina a dosis curativas si el riesgo hemorrágico está controlado
Debemos señalar que las heparinas como relevo de los AVK deben utilizarse en dosis curativas.

Manejo pre y post hospitalario

Según el riesgo trombótico en función de la indicación de los AVK y el riesgo hemorrágico de la cirugía o del acto invasivo, el tratamiento con AVK se proseguirá o se interrumpirá; en este último caso con o sin el relevo de una heparina.

Fuente

"Manejo de la sobrecoagulación y el sangrado en pacientes anticoagulados" por Fernán Mendoza Beltrán MD

Foto: © 123rf_25987625_Jean-Paul CHASSENET.jpg

Recomendaciones para el paciente anticoagulado: http://www.fisterra.com/salud/3proceDT/anticoagulacion.asp

Les Anti Vit K
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Anti-vitamin K
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Última actualización: 24 de enero de 2018 a las 11:16 por DRA. MARNET.
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