Las antivitaminas K

Julio 2017
Manejo de las sobredosis, de las situaciones con riesgo hemorrágico y de los accidentes hemorrágicos en los pacientes tratados con antivitamina K

Las antivitamina K son la primera causa de accidentes provocados por los medicamentos.



Manejo en los casos de sobredosis asintomática


En el caso de sobredosis asintomática (INR por encima del límite terapéutico), se recomienda dar preferencia, cuando el contexto lo permita, al manejo ambulatorio. Es muy importante que el paciente y su entorno sean informados de los riesgos de una hemorragia a corto término. Además, la hospitalización se impone en caso de riesgo hemorrágico (i.e. edad, antecedente hemorrágico). El INR debe volverse a controlar al día siguiente y la causa de la sobredosis debe ser identificada para poder readaptar la posología.

La tabla siguiente, realizada por la HAS, informa sobre las medidas que hay que tomar en caso de sobredosis.


1. Para pacientes con INR por fuera del rango terapéutico pero menor de 5 y con sangrado no significativo, se debe bajar la dosis u omitir una dosis, monitorizar con más frecuencia el INR y reiniciar el tratamiento a una dosis menor cuando el INR esté en un nivel terapéutico

2. Para pacientes con INR ? 5 pero menor a 9 y sangrado no significativo, se debe omitir una o dos dosis, monitorizar el INR de manera frecuente y reiniciar el tratamiento a una dosis menor cuando el INR está en un nivel terapéutico. Otra alternativa es omitir una dosis y administrar vitamina K1 (1 a 2,5 mg)por vía oral, principalmente, si el paciente tiene riesgo alto de sangrado. Si es necesario revertir de manera rápida porque el paciente requiere cirugía urgente, vitamina K1 (? 5 mg) vía oral con la posibilidad de reducir el INR en 24 horas. Si el INR está aún alto, se deben administrar 2 mg de vitamina K1 vía oral.

3. Para pacientes con INR ? 9 y sangrado no significativo, se debe retirar la warfarina y administrar una dosis alta de vitamina K1 (5 a 10 mg) vía oral, con la posibilidad de reducir el INR en 24 a 48 horas. Si es necesario, se monitoriza el INR de manera frecuente y se usa vitamina K1 adicional. Se debe reiniciar el tratamiento a una dosis menor cuando el INR esté en niveles terapéuticos.

4. En pacientes con sangrado importante y niveles elevados de INR, se recomienda suspender warfarina y dar vitamina K1 (10 mg) en infusión intravenosa lenta con plasma fresco. El concentrado de protrombina o el factor VII activado recombinante, son útiles de acuerdo con la urgencia de la situación. La adminstración de vitamina K1 puede repetirse cada 12 horas

5. En pacientes con sangrados que comprometen la vida y niveles elevados de INR, se recomienda suspender warfarina y administrar concentrado de protrombina o factor VII activado recombinante o plasma fresco, suplementado con 10 mg de vitamina K1 en infusión intravenosa lenta. Se debe repetir la dosis si es necesario dependiendo del INR.

6. En pacientes con INR elevado de manera leve o moderada sin sangrado mayor, se sugiere que cuando se suministra vitamina K se haga por vía oral de preferencia.

Hemorragias y traumatismos


Una hemorragia grave o potencialmente grave necesita una hospitalización. Existen varios criterios que permiten determinar la gravedad de la hemorragia:
  • abundancia del sangrado, se puede apreciar sobretodo en las repercusiones hemodinámicas
  • localización del sangrado que pueda implicar un compromiso vital o funcional
  • ausencia de control por los medios habituales
  • necesidad de una transfusión o de un gesto hemostático en medio hospitalario.


Le tabla siguiente informa sobre el manejo de una hemorragia grave (fuente HAS):

El objetivo es obtener un INR inferior a 1,5
1) Parar los anticoagulantes y medir el INR URGENTE
-Si podemos disponer de INR : administración de CCP a dosis adaptadas al resultado del INR
-Si no podemos disponer de INR administrar CCP a la dosis de 25U/Kg (1 ml/Kg)
2) En ambos casos administrar 10 mg de Vit K de preferencia por vía oral
  • Controlar nuevamente el INR a los 30 minutos

Si el resultado es >1,5 nueva dosis de CCP y control de INR a las 6-8 horas

- CCP = concentrado complejo protrombínico, también llamado PPSB.

Es posible la administración acelerada de CCP en caso de extrema urgencia.

Si la hemorragia no es grave, se recomienda que el doctor que lleva el caso trate al paciente en el ambulatorio. Hay que buscar las causas de la hemorragia y una eventual sobredosis. En caso de sobredosis, se recomienda adoptar las mismas medidas que en el caso de sobredosis asintómatica.

En caso de traumatismo no craneal, hay que adoptar la misma actitud en función de la naturaleza del traumatismo y de la gravedad potencial de la hemorragia. En cambio,

En caso de traumatismo craneal hay que hospitalizar sistemáticamente al paciente para vigilarlo al menos durante 24 horas. El escáner cerebral debe ser inmediato en caso de síntomas neurológicos y puede ser realizado de 4 a 6 horas más tarde en los otros casos.

Hay que retomar el AVK en un plazo de tiempo, en función del riesgo de reincidencia hemorrágica y de la indicación inicial del AVK.

Realización de cirugía menor y actos varios (intervenciones dentales)


Un pequeño número de actos, responsables de hemorragias de baja intensidad y fácilmente controlables, pueden ser realizados modificando el tratamiento con los anticoagulantes:

Consultar "Pautas para cirugía menor en pacientes en pacientes anticoagulados con Sintrom: http://www.fisterra.com/salud/3proceDT/anticoagulacion_cirugia_menor.asp

Realización de otras cirugías


Objetivo: INR el el momento de la intervención <1,5 o a 1,2 si se debe practicar una intervención de neurocirugía

- Si la causa de la descoagulación es una ACXFA sin antecedentes de embolias o una enfermedad tromboembólica de riesgo moderado parar los Antivit. K sin necesidad de sustituirlos por heparina y retomarlos 24-48h. después y, si no es posible, heparina a dosis curativas si el riesgo hemorrágico está controlado
-Si la causa de las descoagulación es un ACXFA con antecedentes de embolias, enfermedad tromboembólica de alto riesgo o prótesis de cualquier tipo parar los Antivit. K e introducir Heparina a dosis curativas. Retomar los Antivit. K en las 24-48h. siguientes y, si no es posible, heparina a dosis curativas si el riesgo hemorrágico está controlado

Debemos señalar que las heparinas como relevo de los AVK deben utilizarse en dosis curativas.

Manejo pre y post hospitalario


Según el riesgo trombótico en función de la indicación de los AVK y el riesgo hemorrágico de la cirugía o del acto invasivo, el tratamiento con AVK se proseguirá o se interrumpirá; en este último caso con o sin el relevo de una heparina.

Fuente


"Manejo de la sobrecoagulación y el sangrado en pacientes anticoagulados" por Fernán Mendoza Beltrán MD

Recomendaciones para el paciente anticoagulado: http://www.fisterra.com/salud/3proceDT/anticoagulacion.asp

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Última actualización: 30 de enero de 2010 a las 10:47 por DR MARNET.
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