Buen uso de los agentes antiplaquetarios: recomendaciones
En junio de 2012, la HAS (Alta Autoridad de la Salud de Francia) y la ANSM (Agencia Nacional de Seguridad del Medicamento y de Productos de Salud de Francia) publicaron recomendaciones de buena práctica sobre el uso de los agentes antiplaquetarios.
Estas recomendaciones orientan a los médicos en las elecciones de prescripción de antiplaquetarios (aspirina, clopidogrel, prasugrel y ticagrelor) en presencia de diferentes patologías cardiovasculares y sobre las medidas que hay tomar en cada situación de riesgo.
Colocación de antiplaquetarios en la enfermedad ateromatosa
Paciente diabético con riesgo cardiovascular
La ANESM indica que:
La prescripción de un antiplaquetario supone determinar el riesgo cardiovascular con la ayuda de una escala de riesgo.
- En las personas diabéticas con riesgo cardiovascular (RCV) elevado:
Como prevención primaria, una pequeña dosis de aspirina (75-160 mg / día) es factible, en ciertas condiciones:
- Ningún riesgo elevado de hemorragia (por ejemplo: antecedente de hemorragia gastrointestinal).
- Ninguna úlcera digestiva.
- Ninguna utilización concomitante de medicamentos que pueden ser la causa de una hemorragia (por ejemplo: AINS).
- En los diabéticos con bajo riesgo cardiovascular, la aspirina no es recomendada.
- En los diabéticos con riesgo cardiovascular intermedio, una pequeña dosis de aspirina (75-160 mg / día) es factible en ausencia de un riesgo elevado de hemorragia.
Ateroma infraclínico
- Ateroma carotídeo:
- La detección de una placa carotídea no conduce a la prescripción de un antiplaquetario (salvo en los pacientes con alto riesgo cardiovascular).
- En caso de estenosis carotídea asintomática, la aspirina (75-325 mg / día) podría reducir el riesgo de un accidente vascular.
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- En caso de arteriopatía obliterante de los miembros inferiores asintomática, aneurisma aórtica no quirúrgica asintomática y lesiones no sintomáticas de las ramas aórticas, la prescripción de un antiplaquetario no es indicado como primera medida.
Ateromatosis sintomática (prevención secundaria)
Enfermedad coronaria
- La ANSM recomienda la prescripción de aspirina en una monoterapia (75-160 mg / día) en el paciente con enfermedad coronaria estable o Clopidogrel (75 mg / día) en caso de alergia.
- Post infarto del miocardio: aspirina (75-160 mg / día) + clopidogrel (75 mg / día) o aspirina (75-160 mg / día) + prasugrel (10 mg) o aspirina (75-160 mg / día) + ticagrelor (180 mg / día).
- Después de la revascularización: combinación de aspirina (75-160 mg / día) + clopidogrel (75 mg / día) durante 1 mes después de una angioplastia.
Las recomendaciones de prescripción de la ANSM, posteriores a las intervenciones quirúrgicas siguientes:
- Colocación de stent: aspirina (75-160 mg / día) por un largo periodo.
- Colocación de stent fuera del contexto de un infarto de miocardio: combinación de aspirina (75-160 mg / día) + clopidogrel (75 mg / día) durante 1 mes.
- Colocación de stent activo: combinación de aspirina (75-160 mg / día) + clopidogrel (75 mg / día) recomendado durante 6 a 12 meses.
- Bypass coronario en caso de infarto: combinación de aspirina (75-160 mg / día) + clopidogrel (75 mg / día) durante 1 año.
- Bypass coronario: aspirina (75-160 mg / día) por un largo periodo en monoterapia.
- Bypass coronario sin un antecedente de infarto: clopidogrel (75 mg / día) por un largo periodo en monoterapia.
Troncos supraaórticos y arterias intercraneanas
- Tres antiplaquetarios (la aspirina, el clopidogrel y la asociación aspirina-dipiridamol) son recomendados en la prevención secundaria de las recidivas de accidentes cerebrovasculares isquémicos después de un accidente isquémico pasajero o un infarto cerebral:
- Aspirina 50-325 mg / día.
- Aspirina 25 mg + dipiridamol 200 mg LP dos veces al día.
- Clopidogrel 75 mg / día.
- Las recomendaciones del ANSM en los casos siguientes:
- Angioplastia carotídea: combinación de aspirina (75-160 mg / día) + clopidogrel (75 mg / día) durante un mes (seguida por una monoterapia).
- Angioplastia intercraneana: combinación de aspirina + clopidogrel por un período de 1 a 3 meses.
- Endarterectomía carotídea: tratamiento antiplaquetario por un largo periodo. .
Otra localización sintomática de la enfermedad aterosclerótica
La ANSM recomienda la aspirina (75-160 mg / día) en primera intención en los casos siguientes:
- Aterosclerosis del cayado aórtico sintomático.
- Aterosclerosis carotídea.
- Aterosclerosis vertebral.
- Aterosclerosis intercraneana.
Arteriopatía obliterante de los miembros inferiores sintomática
La aspirina (75-325 mg / día) por un largo periodo es recomendada en primera intención (si hay intolerancia, clopidogrel, 75 mg / día).
Cardiopatías embolígenas
Trastornos del ritmo supraventriculares
La aspirina (75-325 mg / día) sólo es recomendada en caso de contraindicación formal a los anticoagulantes.
Foramen oval permeable (fop) y un accidente vascular cerebral (AVC) - accidente isquémico transitorio (AIT)
El FOP no cerrado, tratamiento antiplaquetario recomendado únicamente en post AVC-AIT.
Después de un tratamiento intervencional de un FOP, un tratamiento antiplaquetario (aspirina + clopidogrel) es recomendado durante 3 meses (luego aspirina por un largo periodo).
Cardiopatías hipocinéticas con disfunción ventricular izquierda severa
Inhibición plaquetaria no recomendada, salvo en caso de cardiopatía isquémica.
Otras enfermedades protrombóticas no ateromatosas
Vasculitis
La aspirina es a menudo utilizada con las dosis acostumbradas en el transcurso de la enfermedad de Behcet y en caso de enfermedad de Kawasaki complicada de anomalías coronarias.
Síndrome antifosfolípidos (SAFL)
La aspirina es recomendada en prevención primaria (si anticuerpos son encontrados de modo constante a una tasa significativa en los adultos).
Trombocitemia esencial, enfermedad de Vaquez
Aspirina en pequeñas dosis, recomendada con prudencia en pacientes que tienen antecedentes de hemorragia.
Enfermedad tromboembólica venosa
Ninguna prescripción de antiplaquetarios en el tratamiento o la prevención de la enfermedad tromboembólica venosa.
Situaciones particulares, límites y precauciones de empleos
Sobre la gestión del riesgo postoperatorio, en cirugía, bajo reserva del análisis de riesgo-beneficio, la ANSM recomienda seguir la inhibición plaquetaria, en las situaciones siguientes:
- Cirugía ortopédica.
- Cirugía cardíaca.
- Cirugía vascular.
- Cirugía dentaria.
- Cirugía dermatológica.
- Catarata.
La ANSM recomienda detenerlo en las cirugías siguientes:
- Amigdalectomía.
- Cirugía urológica.
- Glaucoma.
- Neurocirugía.
- Buen uso de los agentes antiplaquetarios: recomendaciones
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