Denervación renal para el tratamiento de la hipertensión arterial
La Sociedad francesa de Hipertensión Arterial (SFHTA por sus siglas en francés), la Sociedad francesa de Cardiología (SFC) y la Sociedad francesa de Radiología (SFR) publicaron en abril de 2012 un consenso de expertos sobre el uso de la denervación renal en el marco del tratamiento de la hipertensión arterial resistente.
Este documento define las indicaciones de este método, ayuda a su buena realización técnica y precisa las modalidades de seguimiento de los pacientes de esta intervención.
- La hipertensión arterial resistente: diagnóstico y tratamiento actual
- Mecanismos fisiopatológicos y requisitos previos del uso de la denervación renal en la HTA
- Estudios clínicos sobre la denervación renal por radiofrecuencia en el tratamiento de la hipertensión
- Indicaciones de la denervación renal por vía endovascular en el tratamiento de la HTA
- Procedimiento recomendado para la denervación renal por vía endovascular en el tratamiento de la hipertensión arterial
- Seguimiento de los pacientes que han tenido una denervación renal por vía endovascular para el tratamiento de la hipertensión arterial
La hipertensión arterial resistente: diagnóstico y tratamiento actual
La hipertensión arterial constituye el factor de riesgo cardiovascular y la enfermedad crónica más frecuente en Francia, con más de 12 millones de sujetos tratados con medicamentos antihipertensivos.
Según el consenso de expertos publicado conjuntamente por la SFHTA, la SFC y la SFR, la hipertensión arterial (HTA) es llamada resistente cuando un paciente hipertenso bajo tratamiento no alcanza el objetivo tensional a pesar de:
- La prescripción de una triterapia que conlleva medicamentos prescritos con la dosis máxima tolerada.
- Incluido un diurético
La HTA resistente es observada en cerca del 9 % de los pacientes hipertensos tratados. Según el consenso de expertos, la HTA resistente necesita un tratamiento especializado, comprendiendo los elementos siguientes:
- Reforzamiento del tratamiento (aumento de la posología de antihipertensivos hasta la dosis máxima tolerada, elección de otro diurético).
- Añadido de un antagonista de la aldosterona (espironolactona).
- Añadido de otras clases farmacológicas: alfa-bloqueadores, antihipertensivos centrales, vasodilatadores directos).
- Utilización de las asociaciones fijas de antihipertensivos.
- Utilización del AMT para el seguimiento de la eficacia de los tratamientos.
- Normalización de la aportación en sal.
Si la hipertensión arterial resistente no es controlado a pesar de un tratamiento especializado, dos recursos son posibles:
- La estimulación vagal por activación barorrefleja.
- La denervación renal por cateterismo de las arterias renales.
Mecanismos fisiopatológicos y requisitos previos del uso de la denervación renal en la HTA
- Función del sistema nervioso autónomo en la fisiopatología de la hipertensión arterial.
- Función del sistema nervioso simpático renal sobre la presión arterial.
Principios de la denervación renal por radiofrecuencia aplicada por vía endovascular
Según el acuerdo de expertos, la denervación renal por radiofrecuencia aplicada por vía endovascular consiste en realizar una destrucción de las fibras nerviosas periféricas que cubren el tronco de las arterias renales. Provoca:
- Una disminución del tono simpático de origen renal.
- Una disminución de la presión arterial.
Estudios clínicos sobre la denervación renal por radiofrecuencia en el tratamiento de la hipertensión
El estudio SIMPLICITY 1 y 2
El consenso de expertos detalla los resultados de dos estudios clínicos que han evaluado los efectos de la denervación renal por radiofrecuencia en los pacientes hipertensos resistentes (bajo tratamiento contra la hipertensión arterial no controlado).
- SIMPLICITY 1: estudio piloto de factibilidad (50 pacientes).
- SIMPLICITY 2 (106 pacientes elegidos al azar de 190 pacientes preseleccionados) evaluó la eficacia sobre la presión arterial de la denervación renal por comparación a un grupo tratado medicamente.
En el marco de estos estudios, la anatomía de las arterias renales debía ser compatible con la técnica endovascular de denervación.
Complicaciones observadas de la denervación renal aplicado por vía endovascular
Este consenso de experto recuerda que la experiencia de la denervación renal en el tratamiento de la hipertensión arterial es todavía limitada.
Indicaciones de la denervación renal por vía endovascular en el tratamiento de la HTA
El consenso de expertos limita la indicación de la técnica de la denervación renal a los pacientes que tienen una HTA esencial no controlada bajo cuatriterapia o más:
- Con un tratamiento que contiene por lo menos un diurético.
- Espironolactona a dosis de 25 mg ineficaz.
- Con al menos una presión arterial sistólica (PAS) > 160 mm Hg y/o un presión arterial diastólica (PAD) > 100 mm Hg en consulta.
- Confirmación de una PAS > 135 mm Hg y de una PAD > 85 mm Hg en automedición de la presión arterial (AMPA) en período diurno.
- Tasa de la filtración glomerular > 45 mL/min/1*73m².
- Anatomía de las arterias renales compatible con la intervención.
- Presencia de dos riñones funcionales de tamaño de 90 mm.
- Hacerse, antes del procedimiento, una exploración de las arterias renales por una técnica de imágenes radiológicas (angio-TDM, angio-IRM o arteriografía).
- Ausencia antecedentes de angioplastia / stent en las arterias renales objetivas.
- Vía compatible con la intervención.
- Con una indicación planteada después de la discusión multidisciplinar.
Contraindicaciones:
- Estenosis de una arteria renal > 30 %
- Displasia fibromuscular de la arterial renal
- Tener menos de 18 años de edad
- Estar embarazada
Procedimiento recomendado para la denervación renal por vía endovascular en el tratamiento de la hipertensión arterial
Según el consenso de expertos, la plataforma técnica adaptada debe comprender una sala de angiografía que permite:
- Una buena visualización de los 2 nefrogramas en angiografía global.
- Un escopia de alta calidad.
- Condiciones de radioprotección óptimas.
Las imágenes deben contener:
- Una imagen de los riñones, de las arterias renales derechas e izquierdas antes y después de la denervación renal.
- Imágenes del inicio y del final de la intervención y la posición del catéter en los diferentes sitios de ablación deben ser archivados en un sistema informatizado.
Formación del operador
Según el consenso de expertos:
- Una formación es necesaria para la realización de los primeros casos y el aprendizaje para la utilización del material específico.
- Una experiencia particular por parte de los radiólogos y cardiólogos que intervendrán es requerida.
Procedimiento de la denervación renal por radiofrecuencia
Según el consenso de expertos, el procedimiento comprende las precauciones y las etapas siguientes:
- La introducción por vía intraarterial renal (principios del cateterismo arterial) de una sonda específica de uso único que permite la denervación renal.
- La sonda de denervación es acoplada a un generador de corriente de radiofrecuencia de baja energía. Su efecto térmico se disipa en la adventicia de la arteria renal en la cual están las fibras nerviosas simpáticas correspondientes y eferentes que serán destruidas.
El método debe seguir un procedimiento estandarizado:
- Posicionamiento correcto confirmado por impedanciometría.
- Liberación de la corriente de radiofrecuencia, enfriamiento de la extremidad de sonda por el flujo sanguíneo, secuencia de impulso (2 minutos).
- Potencia liberada por la sonda y la temperatura recogidas en tiempo real (acondiciona los impulsos posteriores).
- Retirada con rotación de 60° a 90° de la sonda, 5 milímetros a partir de la zona inicial de ablación próxima del hilio renal.
- Realización de 4 o 6 sesiones de corriente de radiofrecuencia.
- Denervación en pastilla y circunferencial siguiendo un movimiento helicoidal.
Seguimiento de los pacientes que han tenido una denervación renal por vía endovascular para el tratamiento de la hipertensión arterial
Según el consenso de expertos:
- A corto plazo: asegurar el seguimiento del paciente según las reglas de vigilancia de una angioplastia arterial renal periférica.
A los 6, 12, 24 y 36 meses del procedimiento:
- Control de la presión arterial (AMPA)
- Vigilancia de la función renal: creatininemia, proteinuria
A los 12 meses y después de 36 meses del procedimiento:
- Vigilancia de la anatomía de las arterias renales: angio-TDM
Otras modalidades de seguimiento:
- El tratamiento antihipertensivo es mantenido después de la intervención.
- Las modificaciones del tratamiento antihipertensivo son realizadas por el médico que se encarga del paciente para su hipertensión arterial.
Foto | Andrei Tsalko - Fotolia.com
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