Anamnesis
La anamnesis o historia clínica de un paciente ayuda a confirmar el diagnóstico de una enfermedad y su tratamiento. Este documento debe respetar un formato e incluir determinadas preguntas. Así se redacta.
Qué es la anamnesis o historia clínica
La anamnesis es la información aportada por el paciente y por otros testimonios (familiares o amigos del paciente) para la confección del historial clínico.
Consiste en un interrogatorio realizado por un profesional de la salud al paciente sobre sus antecedentes médicos y la historia de su patología actual.
A partir de las respuestas obtenidas, el profesional elabora un historial con datos que le son de utilidad para realizar el diagnóstico y decidir qué tratamiento llevar a cabo.
Un ejemplo de anamnesis
Las características de las preguntas efectuadas por el experto y de la información recopilada dependerán de la especialidad del médico.
Un psiquiatra, por ejemplo, no buscará la misma anamnesis que un gastroenterólogo. Mientras que el primero intentará obtener datos sobre la infancia o la conducta del paciente, el segundo estará interesado en su alimentación y en cómo desarrolla el proceso digestivo.
Cuál es el formato de una anamnesis
1. La anamnesis incluye los datos generales: apellidos y nombre; fecha y lugar de nacimiento; edad (en años y meses); grado de instrucción e informante(s).
2. También tiene en cuenta los antecedentes familiares.
3. Los antecedentes personales.
4. El motivo de la consulta.
El médico necesita saber:
Cómo se presentó esta dificultad, desde cuándo y quién lo detectó.
Cuándo, dónde y con quién se presenta el problema.
Cómo ha evolucionado desde que apareció por primera vez y si el paciente ha notado alguna mejoría.
Cómo se ha intentado solucionar este problema y cuál es el diagnóstico que ha realizado el propio paciente.
El médico también quiere saber cuál es la causa del problema, según el paciente y cuál es su actitud frente al mismo.
El tratamiento recibido, durante cuánto tiempo, en qué instituciones y cómo ha evolucionado el tratamiento
A continuación, el especialista de la salud se centrará en la enfermedad actual, particularmente en la duración del síndrome (en años, meses y días), en su inicio (problema de nacimiento, aparición brusca o insidiosa), así como en los signos y síntomas principales.
También necesitará conocer los desencadenantes de estrés que guardan relación con el problema del paciente, con las causas que desencadenan conductas inapropiadas o que agravan el problema, así como los tratamientos farmacológicos que utiliza (nombre de los medicamentos necesarios u obligatorios, dosis, horarios y método de administración del o de los medicamentos)
En qué consiste la anamnesis psicológica
La anamnesis psicológica pretende refrescar la memoria acerca de las ideas de los objetos o hechos olvidados del paciente. Se estructura en dos fases y una de ellas se denomina fase subjetiva ya que los datos del paciente están o pueden estar cargados de datos subjetivos.
Para que la anamnesis psicológica se desarrolle en las mejores condiciones, tanto el psicólogo como el paciente necesitan privacidad (se ha comprobado que que las consultas de 'pasillo' no dan buenos resultados). También se requiere comodidad y suficiente tiempo.
La historia clínica debe contener únicamente datos confiables y todo tipo de información útil. Esta información debe ser concisa, libre de datos superfluos y objetiva.
El profesional de la salud que realiza la anamnesis debe transmitir confianza al paciente, saber escuchar, demostrar respeto hacia el enfermo, explicar qué procedimientos deberá seguir y los posibles resultados y complicaciones.
Las primeras preguntas se centran en la enfermedad o problema actual: qué le ocurre al paciente; desde cuándo está enfermo; si el paciente estaba completamente bien antes de esta fecha; cuándo sintió el primer síntoma; dónde se encontraba el paciente en aquel momento; qué estaba haciendo; qué había hecho el día anterior; qué hizo entonces; si le dio importancia a lo que le ocurrió; si le dio tanta importancia que abandonó el trabajo o guardó cama; cuál fue el primer tratamiento y qué resultado dio; cuál es la actitud del enfermo, de los familiares, los jefes y los médicos; cuándo se administraron los tratamientos; si hubo mejoría o recaídas; qué es lo que piensa el paciente sobre su problema.
Después, el especialista intentará trazar la historia familiar, es decir, necesita saber de dónde viene el paciente. En este caso, preguntará al paciente si su padre está vivo, cuántos años tiene; si está sano o ha padecido alguna enfermedad; en qué trabaja; qué carácter tiene y si bebe mucho. Si el padre murió, el médico necesita saber a qué edad murió; de qué; cuántos años tenía el paciente entonces; qué enfermedades tuvo antes; qué carácter tenía y si era bebedor.
A continuación, el especialista se centrará en la madre del paciente y querrá saber si vive aún y le formulará las mismas preguntas que le hizo anteriormente sobre su padre. Este cuestionario también se extenderá a cada uno de los hermanos del paciente con preguntas como: vive su hermano; está soltero o casado; dónde está ahora y desde cuándo.
El interrogatorio finalizará con preguntas sobre los abuelos del paciente; sobre si ha habido enfermos nerviosos en su familia (tíos, primos, etc.); si existen antecedentes familiares de suicidio en la familia; si hay personas 'raras' en su familia o si el paciente ha vivido siempre con sus padres (si la respuesta anterior es negativa, el especialista profundizará en los detalles).
La última parte del interrogatorio se centrará en cómo ha sido criado el paciente; si su educación fue laxa o severa; si recibió muchos castigos; de parte de quién, por qué y cómo reaccionaba a ellos; qué miembro de la familia lo quería más y a quién quería él más (padre o madre). Si el paciente responde que quería a ambos, el especialista deberá insistir hasta obtener una respuesta y por qué, así como a quién prefería la madre del paciente; cómo se lleva el paciente con sus hermanos (si hay rivalidades, rencillas o apegamientos) y a qué hermano prefería y por qué.
Anamnesis de enfermería
La anamnesis de enfermería es la historia clínica que realiza la enfermera/o.
Esta anamnesis inluye los datos biográficos: nombre, dirección, edad, sexo, estado civil, ocupación, preferencia religiosa, financiación de la asistencia médica y fuente de asistencia médica del paciente.
También recaba datos sobre el síntoma principal o la razón de la consulta: qué le ocurre al paciente; por qué motivo acudió al hospital o a la clínica y cuál es el síntoma principal.
A continuación, el interrogatorio se centrará en la historia de la enfermedad actual: cuándo comenzaron los síntomas y si lo hicieron de forma brusca o gradual; con qué frecuencia aparece el problema; cuál es la localización exacta de la molestia; cuál es el carácter de la queja (p.ej., intensidad del dolor o calidad de esputo, vómito o secreción); qué actividad realizaba el paciente cuando ocurrió el problema y qué factores agravan o alivian el problema.
Después, las preguntas estarán dirigidas a los antecedentes con el objetivo de recabar información sobre enfermedades infantiles como la varicela, la parotiditis, el sarampión, la rubéola, infecciones estreptocócicas, escarlatina y fiebre reumática, así como sobre las vacunas infantiles y la fecha del último recuerdo del tétanos.
También es importante obtener datos sobre las alergias a fármacos, animales, insectos o sustancias ambientales, el tipo de reacción que ocurre y cómo se trató la reacción.
En la historia clínica tampoco pueden faltar datos sobre los accidentes y las lesiones. Es decir, cómo, cuándo y dónde ocurrió el accidente, el tipo de reacción padecida y cómo se trató esa reacción.
La información sobre cualquier hospitalización por enfermedades graves también es necesaria, principalmente las razones de la hospitalización, fechas, intervención quirúrgica realizada, evolución y complicaciones, así como los tratamiento actuales con medicamentos, con o sin receta médica.
El interrogatorio de enfermería continuará con los antecedentes familiares de enfermedades porque es necesario obtener las edades de los hermanos, padres y abuelos y su estado actual de salud o si han fallecido y la causa de muerte. Debe prestarse especial atención a trastornos como las cardiopatías, cáncer, diabetes, HTA, obesidad, artritis, TBC, hemorragias, alcoholismo y cualquier trastorno mental.
Las preguntas sobre el estilo de vida completan el interrogatorio. Se centran en hábitos personales como la cantidad, frecuencia y duración del consumo de cualquier sustancia como el tabaco, el alcohol, el café, la cola, el té, las drogas recreativas e ilegales, además de datos sobre la dieta (descripción de un dieta típica un día normal o cualquier dieta especial, número de comidas diarias principales y secundarias, quién cocina y hace la compra, patrones de alimentación étnicos y alergias).
También se pretende recabar datos sobre los patrones de sueño y descanso, los momentos habituales en el día de sueño y vigilia, las dificultades para dormir y los remedios empleados para ello.
Tanto la información sobre las actividades de la vida diaria (dificultades en las actividades básicas de la alimentación, aseo, vestido, evacuación y locomoción) como las actividades instrumentales de la vida diaria (dificultades en la preparación de alimentos, compra, transporte, cuidado de la casa, lavado de ropa, capacidad para usar el teléfono y manejar los aspectos económicos) deben quedar reflejadas en el historial clínico, así como los datos sobre el ocio y las aficiones (ejercicio y tolerancia, aficiones y otros intereses y vacaciones).
Otro punto importante del historial clínico son los datos sociales. El interrogatorio recoge preguntas sobre las relaciones familiares y los amigos porque constituyen el sistema de apoyo del paciente en los momentos de estrés. Es decir, son las personas que le ayudan cuando lo necesita. También incluye cuestiones sobre los efectos de la enfermedad del paciente en la familia o sobre los problemas familiares que están afectando al paciente.
Las preguntas sobre la afiliación étnica del paciente no pueden faltar en el interrogatorio. Hacen referencia a las costumbres y creencias sobre la salud y las prácticas culturales que puedan afectar a la asistencia y la recuperación.Tampoco aquellas sobre educación (nivel educativo obtenido por el paciente y cualquier dificultad previa con el aprendizaje).
Los antecedentes laborales también son importantes. Se centrarán en el estado laboral actual, el número de días que ha faltado al trabajo a causa de la enfermedad, los accidentes laborales, cualquier riesgo laboral y los cambios de trabajo.
Las preguntas sobre la situación económica del paciente pretenden recabar información sobre cómo paga el paciente su asistencia médica, qué tipo de cobertura médica y hospitalaria tiene y si la enfermedad del paciente representa una preocupación económica.
Las condiciones de la casa y del vecindario también quedan plasmadas en el historial clínico. Se trata de información sobre medidas de seguridad en el hogar y los ajustes hechos en las instalaciones físicas que puedan ser necesarios para ayudar al paciente a manejar una incapacidad física y una intolerancia a la actividad, así como la disponibilidad de servicios tanto en el vecindario como comunitarios para cubrir las necesidades del paciente.
Por último, los datos psicológicos del paciente hacen referencia a los principales factores estresantes experimentados por él y cómo los vivió, así como su estilo de comunicación, es decir, la capacidad de verbalizar las emociones adecuadas, su comunicación no verbal (movimientos oculares, los gestos, el uso del contacto y la postura) las interacciones con personas de apoyo y la congruencia del comportamiento no verbal y la expresión verbal.
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