Hemorragia o sangrado uterino disfuncional
La hemorragia uterina disfuncional ( o HUD) es un tipo de sangrado anormal que se presenta en mujeres y que proviene del endometrio. Está provocada por desbalances o alteraciones hormonales y no guarda relación con lesiones, infecciones, embarazos o tumores. Es más frecuente en mujeres mayores de 45 años y en mujeres adolescentes. No sigue los ciclos menstruales y es de cantidad y duración variables.
El ciclo menstrual
El ciclo menstrual se repite cada 28 días como término medio, aunque su frecuencia de repetición puede variar desde 21 hasta 35 días. La fase menstrual o hemorragica de esta ciclo tiene una duración de 2 a 7 días. Durante la menstruación se produce un sangrado que puede ir de 30 hasta 80ml. Cualquier alteración de esos tres parámetros - la frecuencia, la duración y la cantidad- es un sangrado uterino anormal. Si la alteración se debe a un desbalance endocrino, el sangrado uterino anormal se define como disfuncional (HUD).
Concepto de exclusión
En casi todos los casos la HUD es un concepto de exclusión; esto quiere decir que se han descartado las causas orgánicas (genitales o extragenitales) del sangrado y que sólo quedan las causas que producen un descontrol en las hormonas gonadotrópicas.
Frecuente en adolescentes
La HUD es una de las principales causas de consulta ginecológicas en adolescentes. El 50% de los casos se presenta en mujeres entre 40 y 50 años de edad, en período perimenopáusico. Un 30% de las afectadas están en edad reproductiva, entre 20 y 39 años de edad y aproximadamente el 20% de los casos se presenta en adolescentes entre 13 y 20 años de edad que no ovulan.
Sus causas: un descontrol hormonal
Una vez que se ha descartado la posibilidad de que otras patologías sean las causantes del sangrado patológico, se descubre que la HUD es provocada, en la mayoría de los casos, por un descontrol en el balance entre las hormonas progesterona y estrógenos: una de ellas puede estar anormalmente aumentada o disminuida con respecto a la otra. Las hormonas secretadas por las glándulas suprarrenales y la tiroides también pueden afectar la función de los ovarios y la menstruación en especial por trastornos del eje hipotálamo-hipófisis-ovárico. En un 15% de los casos, el sangrado disfuncional puede presentarse en mujeres que ovulan, mientras que la restante mayoría ocurre en pacientes que no ovulan (anovulatorias).
Otras posibles causas
Otras causas posibles de anovulación a nivel del hipotálamo incluyen:
- El estrés emocional
- La obesidad excesiva
- Ejercicio físico intenso
- Un cambio rápido de peso
- Los trastornos de la glándula hipófisis
- Una prolactina elevada
Los síntomas
La hemorragia uterina disfuncional cursa con un sangrado vaginal que se caracteriza por ser intenso, irregular y prolongado, con ausencia de signos de ovulación: no hay dolor a mitad del ciclo menstrual, ausencia de moco vaginal, no hay dolor de senos o mastalgia, dismenorrea o alteraciones del peso.
Un gran porcentaje de las pacientes son obesas y tienen, además, hirsutismo (vello excesivo) y otros signos de exceso de andrógenos, como el acné.
Diagnóstico
El diagnóstico de un sangrado uterino disfuncional se realiza cuando se han descartado otras causas de la hemorragia. Por ello, la historia clínica es el primer paso para el diagnóstico correcto, recogiendo detalles del sangrado, el intervalo, la duración y la cuantía. De importancia son los antecedentes obstétricos, la historia del ciclo menstrual de la paciente, la vida sexual, el uso de anticonceptivos, enfermedades sistémicas, medicamentos en uso, trauma quirúrgico, etc.
El segundo paso es la búsqueda del origen del sangrado por medio de un examen pélvico que debe incluir la inspección del periné, la vulva, la uretra y el tracto gastrointestinal. Con el uso de un espéculo, se examina la vagina y el cuello uterino. Con tacto bimanual se estudian las características del útero, el tamaño, forma, etc.
Los estudios de laboratorio incluyen un hemograma, gonadotrofina coriónica humana (hCG), progesterona en sangre, estudios de coagulación, hormona tiroidea, prolactina, andrógenos, función hepática y una biopsia del endometrio. Pueden acompañarse de exámenes de imágenes como un ultrasonido pélvico, histeroscopia o un TAC.
Tratamiento
El tratamiento inicial de una hemorragia uterina disfuncional es exclusivamente hormonal ya que las causas suelen ser hormonales. Por ello, el llegar al diagnóstico correcto es crítico para un tratamiento eficaz. En principio, un sangrado uterino que no cesa con tratamiento hormonal, no es un sangrado uterino disfuncional sino orgánico.
No es necesario el tratamiento de adolescentes cercanas a su edad menárquica -es decir, de su primera menstruación- a menos que el sangrado sea tan voluminoso que cause anemia. La razón de ello es que el tratamiento en las adolescentes puede empeorar el ya suprimido eje de interrelación hormonal entre el hipotálamo y el ovario.
La regulación del desbalance hormonal suele ser a base de anticonceptivos orales con combinaciones entre estrógeno y progesterona. El objetivo de este enfoque es la regulación del ciclo menstrual. Se puede utilizar incluso en mujeres que no sean sexualmente activas y en las que no tienen planeado quedar embarazadas. Aunque la hemorragia puede detenerse en menos de 24 horas con anticonceptivos hormonales, el tratamiento habitual continúa, con dosis menores, durante al menos 3 meses.
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