Prescribir un opioide fuerte en el tratamiento de dolores severos
La Sociedad francesa de Medicina General (SFMG) publicó en mayo de 2012 una serie de fichas prácticas sobre la prescripción de opioides fuertes en el tratamiento de dolores severos. Estas fichas, que se dirigen a los médicos generalistas, abordan las cuestiones relativas a la iniciación de este tipo de tratamiento, la definición necesaria del perfil del paciente, la puesta en marcha del tratamiento, pasando por el control de los efectos adversos más frecuentes.
Definir el perfil del paciente
Evaluar el cumplimiento del paciente
En esta etapa se pretende evaluar el cumplimiento del paciente de los tratamientos medicamentosos iniciados anteriormente:
- Preguntas abiertas, por ejemplo: ¿Con cuál facilidad tomó los medicamentos prescritos?
- Identificar las creencias que van en contra de un buen cumplimiento del tratamiento (automedicación).
Dolores y opioides fuertes: punto de vista del paciente y de sus familiares
Según las recomendaciones de la SFMG, esta etapa pretende identificar las creencias limitantes en el paciente y sus familiares sobre la toma de opioides:
- Carácter ineluctable del dolor.
- Temor a la dependencia y los efectos secundarios.
- Medicamentos reservados para el final de la vida.
- Confusión entre tratamiento del dolor y la gravedad de la enfermedad.
Evaluar el riesgo de uso indebido
Dos herramientas de evaluación pueden ser utilizadas:
- Un cuadro que permite evaluar el riesgo de dependencia a los opioides.
- Una prueba "two-item conjoint screening": revela una sensibilidad a la dependencia, si una respuesta positiva es realizada a una de las preguntas siguientes:
- En el curso del último año, ¿Bebió o consumió medicamentos más de lo que necesitaba?
- ¿Sintió deseo o la necesidad de dejar de beber o de consumir medicamentos durante el último año?
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Uso de opioides fuertes: contraindicaciones
Entre las contraindicaciones están: insuficiencia respiratoria severa, epilepsia, intoxicación alcohólica aguda, hipertensión intracraneal, insuficiencia hepática severa, traumatismo craneano, delirium tremens (delirio tembloroso al síndrome de abstinencia del alcohol).
Reglas de prescripción de opioides fuertes
La SFMG recuerda que los tratamientos analgésicos deben ser adaptados constantemente a las situaciones clínicas y recomienda:
- Buscar patologías, tratamientos en curso y comorbilidades.
- Centralizar la prescripción al nivel del médico tratante.
- Aconsejar al paciente dirigirse sólo a un farmacéutico.
Para los dolores crónicos no cancerosos, establecer objetivos y medios con el paciente (aceptado y validado por él) sobre los aspectos siguientes:
- Alivio de la intensidad del dolor que permite una mejora de la calidad de vida.
- Reevaluación regular del equilibrio entre beneficios y efectos adversos indeseables, prevención de la dependencia o del uso indebido e interrupción progresiva.
- Efectos adversos potenciales y prevención de éstos.
Para los dolores de origen canceroso
La prescripción se articula alrededor de 5 principios esenciales:
- Prescribir prioritariamente medicamentos por vía oral.
- A intervalos regulares.
- Respetando la escala OMS a 3 niveles.
- Prescripción personalizada.
- Atención a los detalles: anticipación de los efectos adversos con evaluaciones regulares.
Puesta en marcha del tratamiento y la adaptación posológica
Elección del opioide
Respetar la indicación y las modalidades de utilización precisadas en el prospecto del producto.
Elección de la galénica
Varios criterios:
- Ritmo nictemeral:
- Forma en liberación prolongada (LP): dolor diario intenso y permanente.
- Forma en liberación inmediata (LI): dolores intensos pero intermitentes.
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- Presencia de acceso doloroso: una forma LI puede ser combinada con una LP (por ejemplo: dolor canceroso).
Adaptación de las dosis
- El aumento de las dosis no debe sobrepasar el 50 % de la dosis precedente.
- Combinación LP + LI, aumento de la dosis diaria de LP (consumo de 4 dosis suplementarias repartidas durante el día). Reevaluación cada 2 o 3 días.
Redacción de la receta
Constituye una etapa esencial precisa.
Escribir claramente:
- El número de unidades terapéuticas por toma.
- El número de tomas.
- La dosis.
Dar la receta al paciente o a un pariente leyendo nuevamente todas las informaciones.
Duración de la prescripción:
- Formas orales: 28 días.
- Otras formas: 7 a 28 días, con liberación fraccionada eventual.
Prevenir y tratar los efectos adversos más frecuentes
Estreñimiento
- Medidas higiénico-dietéticas: alimentación, hidratación, ejercicio físico, prescripción de laxantes.
- Si el estreñimiento persiste: se debe realizar la detección de un fecaloma y prescribir un aumento de las posologías de laxante (o asociación de dos tipos de laxantes).
Náuseas y vómitos
Antieméticos para aliviar los síntomas
Somnolencia
- Una somnolencia por días puede ser un signo precoz de sobredosis.
- Informar el riesgo de somnolencia en caso de conducción.
Entrega de opioides fuertes
Informar al paciente que el farmacéutico sólo puede entregar la integridad de la prescripción a los 3 días.
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