Enfermedad renal crónica del adulto: Guía de cuidados
La Alta Autoridad de la Salud francesa (HAS por sus siglas en francés) publicó en febrero de 2012 una guía de cuidados de la enfermedad renal crónica del adulto. Dirigido a diferentes profesionales de la salud (médicos generales, especialistas en dietética, enfermeras, farmacéuticos, etc.), describe el proceso de tratamiento del paciente afectado por esta patología. También da cuenta de las modalidades de coordinación y de cooperación entre profesionales de la salud que participan de este tratamiento.
- Detección, diagnóstico, evaluación inicial de la enfermedad renal crónica
- Tratamiento
- Información y educación terapéutica del paciente
- Control de las prescripciones medicamentosas, ajuste de las posologías de los medicamentos en la eliminación renal
- Reducción del riesgo cardiovascular y disminución de la progresión de la enfermedad renal
- Tratamiento de las complicaciones de la insuficiencia renal crónica
- Tratamientos de la insuficiencia renal crónica terminal (IRCT)
- Tratamiento psicosocial
- Seguimiento
Detección, diagnóstico, evaluación inicial de la enfermedad renal crónica
Detección
La Alta Autoridad de Salud emite las recomendaciones siguientes:
- Identificar a los pacientes en riesgo de enfermedad renal crónica: diabetes, hipertensión arterial tratada o no, paciente de más de 60 años de edad, obesidad (IMC > 30 kg/m²), enfermedad cardiovascular ateromatosa, insuficiencia cardíaca, enfermedad de sistema o autoinmune, etc.
- Hacer un despistaje una vez al año a esta población en riesgo mediante:
- Un examen de creatinina en la sangre con estimación de la velocidad de filtración glomerular
- Un examen de albuminuria: el resultado es expresado bajo la forma de un ratio albuminuria/creatininuria (presencia de creatinina en orina)
Diagnóstico
Según la HAS:
En caso de signos de afección renal (por ejemplo: disminución de la velocidad de filtración glomerular, albuminuria, hematuria, etc.):
- Identificar las situaciones que requieren un tratamiento especializado con urgencia
- Verificar la anomalía volviendo a realizar las pruebas a los 3 meses (preferentemente en el mismo laboratorio)
- Confirmar el diagnóstico de enfermedad renal crónica (persistencia de los signos por más de 3 meses)
- Consultar con un nefrólogo en caso de duda (naturaleza de la enfermedad renal, o necesidad de exámenes especializados para el diagnóstico etiológico)
Evaluación inicial
Según las recomendaciones de la HAS, la evaluación inicial, realizada por el médico general, implica las etapas siguientes:
- Orientar el diagnóstico etiológico
- Evaluar el estadio, la evolutividad y la resonancia de la enfermedad renal crónica: Un seguimiento compartido por el nefrólogo y el médico generalista es recomendado a partir del estadio 3B.
La enfermedad renal está considerada como crónica en las situaciones siguientes:
- Decadencia anual rápida de la velocidad de filtración glomerular
- Presencia de albuminuria
- La presión arterial no afecta el objetivo terapéutico
La HAS precisa que estas situaciones necesitan que se acuda a un nefrólogo para que decida el tratamiento y las modalidades a seguir
- Considerar el riesgo cardiovascular como elevado
- Buscar las complicaciones (a partir del estadio 3 o 3B)
- Anunciar el diagnóstico, insistiendo en la importancia de los hábitos de vida y de los tratamientos para influir favorablemente en la evolución de la enfermedad
- Evaluar las necesidades del paciente y elaborar con él un programa personalizado de cuidados
Tratamiento
Información y educación terapéutica del paciente
Según la HAS:
- Tomar en consideración las representaciones del paciente y las representaciones del médico * Integrar la autovigilancia del peso, la presión arterial, la adaptación del modo de vida (actividad física, alimentación) y las medidas de nefroprotección en la educación terapéutica del paciente
- Establecer ciertos objetivos compartidos: dieta, actividad física, abandono del tabaco
- Prever la intervención del especialista en dietética (a partir del estadio 3 o más precozmente según contexto)
Control de las prescripciones medicamentosas, ajuste de las posologías de los medicamentos en la eliminación renal
La HAS recomienda seguir las advertencias de utilización de los medicamentos, respetar las indicaciones, contraindicaciones y modalidades de vigilancia definidas.
Reducción del riesgo cardiovascular y disminución de la progresión de la enfermedad renal
Tratamiento Medicamentoso
Según las recomendaciones de la HAS:
- Tratar mediante inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (antagonista del receptor de la angiotensina II si hay intolerancia o contraindicación) en caso de hipertensión arterial o albuminuria
- Controlar otros factores de riesgo cardiovascular
- Vacunar contra la gripe. A partir del estadio 3B verificar el estado serológico frente a la hepatitis B y vacunar contra la hepatitis B de ser necesario
Si los objetivos (reducción de la albuminuria, normalización de la presión arterial) no son alcanzados, modificar el tratamiento asociando varias clases de antihipertensivos: biterapia, luego triterapia.
Una opinión especializada del nefrólogo o cardiológico es recomendada en caso de fracaso.
Tratamiento de las complicaciones de la insuficiencia renal crónica
Las recomendaciones de la HAS son las siguientes:
- Consultar con un nefrólogo para definir las estrategias de tratamiento y las modalidades de seguimiento de las complicaciones (trastornos fosfocálcicos, anemia)
- Buscar los signos de desnutrición y tomar las medidas de corrección acudiendo al especialista en dietética y seguir un tratamiento psicológico de ser necesario
Anemia
Antes de contemplar un tratamiento por agentes estimulantes de eritropoyesis, tratar primero:
- Un déficit de hierro (objetivo de tasa de ferritina> 100 g/l)
- Un déficit de folatos o en vitamina B12
- Un síndrome inflamatorio
Umbral de tratamiento por agentes estimulantes de eritropoyesis: Hb <10 g/dl
Tratamiento por agentes estimulantes de eritropoyesis:
- El tratamiento mediante agentes estimulantes de eritropoyesis es sistemáticamente asociado con un tratamiento de hierro
- La prescripción inicial de agentes estimulantes de eritropoyesis es reservada para los médicos hospitalarios o para los médicos que ejercen estructuras de diálisis fuera de un centro hospitalario
Trastornos fosfocálcicos
Los tratamientos se basan en:
- Tratamiento del déficit de vitamina D
- Lucha contra la hiperfosfatemia: dieta controlada en fósforo mediante una restricción de proteínas
- Corrección de la hipocalcemia: sales de calcio
- Lucha contra el hiperparatiroidismo
Tratamientos de la insuficiencia renal crónica terminal (IRCT)
Consiste en el trasplante y la diálisis.
Tratamiento psicosocial
Un apoyo psicológico es indicado en las situaciones siguientes:
- Desnutrición (en un contexto de soledad o estado depresivo)
- Preparación para los tratamientos de suplencia
- Tratamiento paliativo
Seguimiento
La preconización de la HAS son las siguientes:
En todos los estadios
- Seguir el programa personalizado poder cuidados
- Consultar con un dietista-nutricionista a partir del estadio 3 (más precozmente según contexto) y un seguimiento a la vez por un nefrólogo y un dietista-nutricionista en los estadios 4 y 5
- De ser necesario: consultar con un psicólogo y un tabacólogo
- Prestar atención en la coherencia de los mensajes comunicados por los diferentes interventores
- Evaluar el control de la presión arterial, la albuminuria, la disminución de la función renal y los factores cardiovasculares de riesgo
- Si los objetivos de tratamiento no son alcanzados, implicar al especialista concernido: nefrólogo (presión arterial, albuminuria), cardiólogo (presión arterial), diabetólogo (equilibrio glicémico)
- Reforzar el seguimiento de los diabéticos con riesgo de evolución más rápida
En el estadio 3B:
- Consultar al nefrólogo
- Detectar el rastro las complicaciones
- Adoptar medidas de protección de riesgo vascular
- Buscar los factores agravantes potencialmente reversibles
<bold> En el estadio 4:</boldd>
- Preparar el tratamiento de suplencia un año antes de la fecha anticipada
- Anunciar la evolución hacia el estadio de suplencia y las consecuencias terapéuticas
- Ayudar al paciente a tomar una decisión sobre la modalidad del tratamiento
- Evocar la posibilidad de trasplante de un donante vivo de ser necesario. Inscribir al paciente en la lista de trasplante después de haber realizado exámenes de pre-trasplante