Degeneración macular asociada a la edad: tratamiento, diagnóstico y terapia
La Alta Autoridad de Salud de Francia (HAS) publicó en junio de 2012 recomendaciones para un mejor tratamiento, diagnóstico y terapia de la degeneración macular asociada a la edad (DMAE), pretendiendo optimizar la estrategia de diagnóstico a pacientes que sufren de esta patología ocular.
Este documento, está dirigido a los oftalmólogos y otros profesionales de la salud ocular, también aporta respuestas y precisiones sobre la clasificación de la maculopatía asociada a la edad (MAE) y de la DMAE, las modalidades terapéuticas y el seguimiento del DMLA, la reeducación de la baja visión y la información de los pacientes en el momento del diagnóstico y en el transcurso del tratamiento.
- DMAE y MAE: definiciones
- Clasificación de la DMAE.
- Diagnóstico ante de una sospecha de DMAE
- Métodos terapéuticos disponibles en la DMAE exudativa
- Métodos terapéuticos disponibles en la DMAE atrófica.
- Estrategia que hay que poner en ejecución en previsión de una afección del segundo ojo.
- Estrategia en caso de catarata asociada.
- Estrategia no terapéutica
- Seguimiento de los pacientes que sufren una DMLA.
DMAE y MAE: definiciones
La HAS recuerda que la degeneración macular asociada a la edad:
- Es la principal causa de la pérdida de la visión en las personas de edad.
- Aparición en las personas de más de 50 años.
- Es de origen multifactorial: genética y adquirida (tabaquismo y alimentación).
Maculopatía asociada a la edad (MAE)
Corresponde a las etapas precoces de la enfermedad, marcado por alteraciones del epitelio pigmentario, y drusas, sin afección importante de la función visual.
Según la HAS, asocia:
- Drusas miliares: pequeñas manchas blancas asintomáticas observadas en la región alrededor de la mácula.
- Drusas serosas: drusas de mayor tamaño, acompañándose o no de una disminución de las capacidades visuales en la oscuridad.
- Alteraciones pigmentarias: caracterizadas por una hipopigmentación o una hiperpigmentación del epitelio pigmentario (signos de muerte celular).
Degeneración macular asociada a la edad (DMAE)
Corresponde a las etapas tardías de la enfermedad y es responsable de alteraciones severas de la visión central.
La DMAE contiene dos formas:
- Exudativa: neovasos coroideos (anastomosis corio-retiniana y vasculopatías polipoidal idiopática) que atraviesan la membrana de Bruch y se desarrollan bajo el epitelio pigmentario o en el espacio subretiniano.
- Atrófica: forma avanzada de la DMAE no exudativa, caracterizada por varias tipos de atrofia del epitelio pigmentario o de la membrana coriocapilar y asociada a las drusas, anomalías del epitelio pigmentario y eventualmente una neovascularización.
Clasificación de la DMAE
El diagnóstico y el seguimiento de la DMAE se basa en la clasificación simplificada en cuatro etapas del
| Categoría 1 | No hay degeneración macular asociada a la edad o ninguna o pocas drusas (diámetro inferior a 63 µm). |
| Categoría 2: MAE | Uno o varios de los elementos siguientes:
|
| Categoría 3: DMAE moderada | Uno o varios de los elementos siguientes:
|
| Categoría 4: DMAE avanzada | Atrofia geográfica que afecta la fovéa y la presencia de una degeneración macular asociada a la edad exudativa. |
.
La evaluación del riesgo de progresión de una forma precoz de la DMAE hacia una forma tardía a cinco años es propuesta en forma de puntuación.
Diagnóstico ante de una sospecha de DMAE
Signos funcionales que evocan una DMAE
Un examen oftalmológico clínico completo es indicado en presencia de los síntomas siguientes:
- Disminución de la agudeza visual central (síntoma no específico).
- Metamorfopsias (percepción deformada de las líneas rectas y de las imágenes) en los pacientes de más de 50 años.
- Uno o varios escotomas (manchas oscuras percibidas).
- Molestia al ver en la oscuridad.
- Disminución de la percepción de los contrastes.
- Sensación de deslumbramiento.
- Dificultades en la lectura.
- Modificaciones de la visión de los colores.
Herramientas disponibles y sus valores de diagnósticos
Recomendaciones de la HAS:
Con respecto a la medida de la agudeza visual:
- Debe ser realizada con la corrección óptima de una anomalía de la refracción monocular, en visión de lejos y de cerca.
- Utilización de la escala ETDRS (Early Treatment Diabetic Retinopathy Study) es recomendada.
- La visión de cerca debe ser evaluada con la escala de Parinaud.
- Test de Amsler para la detección de escotomas es útil. La Grilla de Amsler:
Examen biomicroscópico del segmento anterior y del fondo de ojo:
- Es sistemático: elemento clave del diagnóstico de la patología macular.
- Extensión y topografía de las alteraciones que hay que precisar en el expediente del paciente.
Fotografías del fondo del ojo:
- Recomendada ya que contribuye al diagnóstico de las lesiones y útiles para el seguimiento de los pacientes.
Angiografía en la fluoresceína:
- Examen de referencia para poner en evidencia lesiones exudativas o neovasculares y eliminar los diagnósticos diferenciales.
- Alergias a la fluoresceína y los antecedentes médicos que hay que buscar (riesgo de intolerancia o accidentes).
- Necesidad del consentimiento del paciente.
La angiografía con verde indocianina
- Recomendada para detección de ciertas lesiones de la DMAE.
Tomografía de coherencia óptica (TCO)
- Aporte de informaciones valiosas sobre las estructuras maculares.
- Complementaria a la angiografía con fluoresceína en el balance inicial de la DMAE.
- Indispensable antes de contemplar un tratamiento.
Métodos terapéuticos disponibles en la DMAE exudativa
Tratamiento anti-VEGF
- Tratamiento recomendado desde que el diagnóstico de la DMAE exudativa subfoveal es planteado (por vía intravítrea).
- Exclusivamente administrado por oftalmólogos experimentados en las inyecciones intravítreas.
- Antes del tratamiento, asegurarse la ausencia de una afección macular estructural significativa y definitiva asociada a una ausencia de signos de actividad neovascular.
- Es recomendado informar el médico de cabecera.
El ranibizumab :
- Con dosis de 0,5 mg: eficacia demostrada en la estabilización de la agudeza visual a 12 y 24 meses (inyección intravítrea mensual para todos los tipos de neovasos coroideos subfoveales en la DMAE).
- Frecuencia: una inyección al mes durante tres meses consecutivos, completada por una fase de seguimiento.
- La cuarta inyección es factible si signos de actividad de la lesión neovascular responden al tratamiento.
El pegaptanib:
- Eficacia presumida menor que el ranibizumab, a dosis de 0,3 mg.
- Administración con dosis de 0,3 mg cada seis semanas (nueve inyecciones al año) por inyección intravítrea en el ojo afectado.
Fototerapia dinámica
- La fototerapia dinámica con Verteporfin permite sólo una mejora de la agudeza visual.
- Puede ser utilizada en caso de contraindicación o en caso de no respuesta al anti-VEGF y en ciertas formas clínicas en asociación con el anti-VEGF (por ejemplo: Vasculopatía coroidea polipoidal).
Los pacientes deben ser prevenidos que este tratamiento permitirá reducir el riesgo de pérdida visual, pero que una mejora visual es excepcional.
Métodos terapéuticos disponibles en la DMAE atrófica
- La DMAE atrófica es de mal pronóstico y puede complicarse de neovasos, justificando un seguimiento.
- En caso de disminución de agudeza visual invalidante, el tratamiento de la DMAE atrófica consiste en la reeducación de la visión y los sistemas ópticos.
Estrategia que hay que poner en ejecución en previsión de una afección del segundo ojo
- Riesgo aumentado de bilateralización después de afección del primer ojo.
- Realizar exámenes de control de la DMAE en ambos ojos en presencia de signos funcionales.
- Una suplementación vitamínica puede ser propuesta.
- Los pacientes con riesgo muy elevado deben frecuentemente ser examinados (detección de una neovascularización en una etapa accesible al tratamiento).
Estrategia en caso de catarata asociada
- Evaluar la disminución de la agudeza visual asociada de una parte a la DMAE, por otra parte a la catarata (tomografía, angiografía con fluoresceina).
- Aplazar la cirugía de la catarata mientras que la lesión neovascular es exudativa.
Estrategia no terapéutica
Reeducación de la visión baja
Describen las modalidades de evaluación del estado de deficiencia visual y la función desempeñada por diferentes profesionales de la salud en este tratamiento: oftalmólogo, ortoptistas, óptico, ergoterapeuta e instructor en locomoción.
Destete del tabaco y la utilización de lentes y la fotoprotección
Las recomendaciones de la HAS son las siguientes:
- Plantear dejar el tabaco al paciente que sufre una DMAE.
- En caso de deslumbramiento, el uso de gafas de sol puede ser propuesto.
Seguimiento de los pacientes que sufren una DMLA
Según la HAS:
- En presencia de signos de actividad neovascular: examinar a los pacientes cada cuatro semanas (medición de la agudeza visual por ETDRS, examen del fondo de ojo y retinografías, fotografias colores, tomografía).
- Pedir al paciente efectuar una autoexamen semanal, ojo por ojo, con la ayuda de la grilla de Amsler.
- Recomendar al paciente consultar en caso de modificación de los signos funcionales.
- Capacitar a los médicos en reconocer, a través de las quejas de los pacientes, los signos de alerta que evocan una DMAE evolutiva.
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