Tratamiento de la espondilitis
La Sociedad francesa de Reumatología (SFR) publicó en enero de 2014 recomendaciones para una buena práctica del tratamiento de los enfermos afectados de espondilitis o espondiloartritis.
Dirigido a los médicos y reumatólogos, detalla las modalidades de tratamientos farmacológicos, no farmacológicos y quirúrgicos de esta patología crónica potencialmente severa e invalidante.
Terminología y enfermos afectados
La SFR precisa que son reagrupadas bajo el nombre genérico de "espondilosis" las patologías que incluyen las formas nosológicas de espondilitis anquilosante, reumatismo psoriásico, artritis reactiva y enterocolopatias y espondiloartropatías indiferenciadas.
Precisa por otro lado que el campo de aplicación de estas recomendaciones afecta al conjunto de los adultos pacientes que responden a los criterios actuales definidos de clasificación por ASAS, Amort y al y ESSG.
Diagnóstico
Según la SFR, el elemento de imágenes médicas tomado en consideración para el diagnóstico de espondilitis es la detección por IRM de un edema óseo subcondral sobre las articulaciones sacroilíacas.
Precisa que debe ser objetivado en al menos en dos imágenes consecutivas si una sola zona topográfica es anormal o sobre la presencia de un edema óseo en al menos dos sitios periarticulares diferentes.
Según la SFR, una IRM del raquis permite descartar ciertos diagnósticos diferenciales (por ejemplo: lesión tumoral raquídea benigna o maligna, discopatia inflamatoria, etc.) y puede ser útil para la detección de otros tipos de lesiones evocadoras de espondilitis que confirman el diagnóstico.
La SFR recuerda que varios trabajos recientes mostraron la ausencia de interés en repetir los exámenes de IRM para realizar el diagnóstico.
Recomendaciones de tratamiento de enfermos afectados de espondilitis
Principios generales
La SFR precisa que el tratamiento del paciente es coordinado por un reumatólogo, en colaboración con su médico. Acude a una combinación de modalidades farmacológicas y no farmacológicas.
Estrategia de tratamiento
Según la SFR, el objetivo del tratamiento es la remisión clínica o un nivel bajo de actividad de la enfermedad.
El tratamiento inicial del enfermo necesita un seguimiento enfocado con el fin de evaluar el carácter global de las afecciones de la enfermedad y de sus consecuencias en el paciente, evaluar su evolución bajo tratamiento y adaptar las modalidades de este último.
Precisa que la evaluación por imágenes médicas (IRM) en el seguimiento de la enfermedad no es justificada.
La SFR recomienda la interrupción del tabaco, ya que su uso es asociado a una actividad y una severidad más marcada de la enfermedad.
Entre los indicadores de severidad de la enfermedad, puestos en una lista por la SFR, están una actividad elevada y persistente de la enfermedad bajo tratamiento, la necesidad de una toma continua de antiinflamatorios no esteroideos (AINS) en dosis máxima, una resonancia funcional elevada, una afección estructural (en particular periférica), la existencia de un coxitis, así como un ataque extraarticular severa de la enfermedad (por ejemplo: uveítis anterior aguda, afección severa cardíaca o pulmonar).
La SFR precisa que el carácter crónico de la patología justifica un seguimiento sistemático anual, con el fin de evaluar la evolutividad de la enfermedad y detectar el rastro complicaciones eventuales o manifestaciones nuevas.
Tratamiento no farmacológico
Según las recomendaciones de la SFR, la educación terapéutica forma parte integrante del tratamiento de un enfermo que sufre de espondilitis.
La SFR recomienda privilegiar, particularmente en caso de afecciones axiales clínicas o radiográficas, un tratamiento físico con ejercicios supervisados y especialmente la balneoterapia.
Según la SFR, las afecciones extraarticulares (psoriasis, uveítis, enfermedades inflamatorias intestinales) deben tratarse en colaboración con los especialistas.
Ciertas comorbilidades (cardiovasculares y osteoporosis, cuya prevalencia aumenta en el transcurso de la espondilitis), deben ser tenidas en cuenta en colaboración con el médico de cabecera.
Tratamiento por medios farmacológicos convencionales
La SFR recuerda que los antiinflamatorios no esteroideos (AINES) es indicado en primera línea de tratamiento farmacológico para los pacientes afectados por una espondilitis sintomática. Necesitan una evaluación de los riesgos cardiovasculares, digestivos y renales, antes de su instauración.
En caso de contraindicación, el uso en primera intención de analgésicos y un tratamiento físico debe ser privilegiado.
Según la SFR, los analgésicos pueden también ser utilizados para los dolores residuales o en caso de fracaso o en caso de intolerancia del antiinflamatorio no esteroideo.
Las inyecciones locales de corticoides en los sitios sintomáticos (artritis y entesitis) pueden ser contempladas. La corticoterapia general no es justificada para el tratamiento de las manifestaciones axiales de la espondilitis, según la SFR.
La Sociedad francesa de Reumatología precisa que los tratamientos de fondo convencionales ([metotrexato], leflunomida y salazopyrina) pueden ser contemplados en caso de artritis periférica refractaria en el tratamiento sintomático.
Biomedicamentos
Según las recomendaciones de la SFR, los anti-TNF (sustancia que actúa como inhibidora del Factor de necrosis tumoral) son indicados en los pacientes que sufren de una espondilitis cuya actividad es persistente a pesar del tratamiento convencional.
Según la SFR, entre los factores predictivos de buena respuesta a los anti-TNF, un síndrome inflamatorio inicial, una actividad de la enfermedad y un índice funcional elevado, la edad (paciente joven) y el sexo (masculino), la presencia del antígeno HLA-B27 y la existencia de una artritis periférica.
Según la SFR, la respuesta terapéutica del tratamiento anti-TNF debe ser evaluada por lo menos después de 3 meses mediante criterios medibles de actividad.
En caso de remisión o baja actividad mantenida por lo menos 3 a 6 meses bajo anti-TNF, la SFR recomienda contemplar el espaciamiento progresivo de las administraciones o la reducción de posología del tratamiento.
Medios quirúrgicos
Según la SFR, la artroplastia total puede ser propuesta en los pacientes que sufren de dolores refractarios y molestias funcional severas, con lesión articular estructural.
Según las recomendaciones, la osteotomía raquídea puede ser contemplada excepcionalmente en los pacientes afectados por una deformación raquídea invalidante severa.
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