Bronquiectasia - Causas, síntomas y tratamiento
La bronquiectasia es una afección que afecta a los bronquios (conductos que nacen de la bifurcación de la tráquea y que van hacia los pulmones ). Las bronquiectasias son dilataciones anormales de los bronquios que se acompañan por una secreción de moco exagerada que provoca una tos blanda y productiva. Por lo general, se acompaña de una infección bronquial. La bronquiectasia afecta, por lo tanto, al aparato respiratorio.
Tipos de bronquiectasias
Existen dos tipos fundamentales de bronquiectasias:
- Las bronquiectasia congénitas, que están presentes desde el nacimiento: se deben a alteraciones en el desarrollo bronquial y son poco frecuentes.
- Las bronquiectasia adquiridas, que se adquieren a lo largo de la vida.
Causas
Por infecciones
Las bronquiectasias comienzan algunas veces en la infancia después de una infección pulmonar grave o por una inflamación recurrente de las vías respiratorias. Con mecanismos de defensa normales:
- La tuberculosis.
- Las neumonías necrotizantes.
- El coqueluche o tos ferina.
- El sarampión.
- Los adenovirus.
Con mecanismos de defensa alterados:
- Por un déficit de inmunoglobulinas.
- Por enfermedades que cursan con discinesia ciliar: síndrome de Kartagener, síndrome de cilio inmóvil.
- Por alteraciones en la calidad del moco: fibrosis quística o mucoviscidosis.
- Por aspergilosis broncopulmonar alérgica.
- Por artritis reumatoidea y otras enfermedades del mesénquima.
Por obstrucción bronquial localizada
Por compresión extrínseca o externa: adenopatía en complejo primario de la TBC. Por daños de la pared del bronquio: cáncer bronquial, tumores semimalignos. Por una causa intrínseca o intraluminal: inhalación de un cuerpo extraño, tapones mucosos.
Por daño bronquial químico
Por aspiración del contenido gástrico. Por inhalación de gases tóxicos en altas concentraciones: SO2, NH3, amoniaco,etc,
Fibrosis quística
La fibrosis quística ocasiona aproximadamente un tercio de todos los casos de bronquiectasias.
Síntomas
Las bronquiectasias pueden también mantenerse asintomáticas durante años si no acumulan secreciones bronquiales y no se infectan como sucede en lesiones de los lóbulos superiores, cuyas secreciones drenan continuamente en la posición vertical.
- Tos crónica con producción de grandes cantidades de esputo fétido: la mayoría de los pacientes elimina entre 30 y 50 ml al día de expectoración, llegando en ocasiones a 200 ml o más.
- Expectoración con sangre.
- Tos que empeora al acostarse hacia un lado: es habitual que la expectoración aumente en aquellas posiciones corporales que favorecen el drenaje de las secreciones de las bronquiectasias.
- Fatiga o dificultad para respirar que empeora con el ejercicio.
- Coloración azulada de la piel (la llamamos cianosis).
- Mal aliento (halitosis).
- Pérdida de peso.
- Sibilancias o ruidos en el pecho.
- En algunos pacientes los síntomas sólo aparecen cuando hay infección sobreañadida.
- Episodios frecuentes de sobreinfección en un fondo de tos crónica y expectoración.
- Las infecciones se extienden frecuentemente al resto del pulmón dando origen a bronconeumonías: en estos casos aparece fiebre y alteraciones en las radiografías.
Pruebas funcionales respiratorias
Las alteraciones funcionales son variadas dependiendo de la enfermedad de base y pueden no existir en casos localizados o poco avanzados. La mayoría de los pacientes presenta cierto grado de broncoconstricción de variable reversibilidad. En casos de afectación importante y extensa aparece un compromiso de las pequeñas vías aéreas y se desarrolla una limitación crónica del flujo aéreo con dificultad para respirar. Ésta puede progresar hasta la insuficiencia respiratoria global y el corazón pulmonar crónico.
Exploración física
El examen físico pulmonar suele ser negativo o mostrar crepitaciones gruesas en las áreas afectadas. En 1/3 de los paciente aparece el llamado "hipocratismo digital" o dedos de las manos en palillo de tambor.
Complicaciones
La más frecuente es la neumonía. También puede haber empiema, neumotórax y abscesos pulmonares. Años atrás, como complicaciones de la supuración crónica, solían verse amiloidosis y abscesos cerebrales metastásicos: actualmente debido al uso de antibióticos, estas complicaciones son raras.
Diagnóstico
- La radiografía simple de tórax está alterada en muchos de los casos, pero los hallazgos son poco específicos.
- Ocasionalmente pueden verse las paredes bronquiales engrosadas como líneas paralelas y las bronquiectasias de gran tamaño pueden traducirse como imágenes areolares o quísticas con o sin niveles hidroaéreos.
- En pacientes con secuelas de tuberculosis suele observarse áreas de fibrosis retráctil, con o sin cavidades, de preferencia en los lóbulos superiores.
- El TAC o tomografía axial computarizada es el examen más indicado para diagnosticar las bronquiectasias.
- Además el escáner nos aporta información sobre el estado de todo el pulmón.
La broncoscopia
- La fibrobroncoscopía se usa solo para detectar cuerpos extraños y otras lesiones obstructivas.
- Suele realizar en caso de hemoptisis para localizar el sitio donde se produce el sangrado.
Tratamiento
El tratamiento de las bronquiectasias depende de su localización y de los síntomas. En algunos casos no provocan síntomas por lo que no requieren ningún tratamiento en particular. Cuando se localizan unicamente en un segmento o lóbulo pulmonar, el tratamiento quirúrgico (resección de la zona afectada) puede resolver los síntomas completamente. Cuando son difusas hay que investigar si existe una posible causa.
El tratamiento está encaminado a varios objetivos:
- controlar las infecciones.
- evacuar las secreciones bronquiales: drenaje de secreciones.
- aliviar la obstrucción de las vías respiratorias.
- prevenir las complicaciones.
Lo más importante es tratar de forma adecuada las infecciones con antibióticos dirigidos al tipo de gérmenes que las causan. En algunos casos, las infecciones son crónicas y requieren tratamientos prolongados o intermitentes con antibióticos inhalados o por vía sistémica (oral o endovenosa). Por lo general, se prescriben antibióticos, broncodilatadores y expectorantes para las infecciones. Se recomienda tratar precozmente las infecciones, especialmente en niños con tos productiva crónica. Siendo la colonización bacteriana habitualmente mixta, el tratamiento durante los episodios de infección consiste en antibióticos de amplio espectro como ampicilina, amoxicilina, amoxicilina-acido clavulánico, ciprofloxacino, entre otros, administrados durante dos a cuatro semanas. Cuando fracasa el tratamiento antibiótico utilizado se debe tomar cultivos de expectoración para identificar el microorganismo causal: a este procedimiento lo llamamos cultivo de esputo.
Fisioterapia y hidratación adecuada
La fisioterapia respiratoria para drenaje de secreciones es clave para mejorar los síntomas y disminuir las infecciones. Parte de la rutina en este tratamiento es el drenaje diario y regular a base de sesiones de fisioterapia que el paciente debe realizar cada día en su domicilio para eliminar las secreciones bronquiales.
Un terapeuta respiratorio (o fisioterapeuta) puede enseñarle al paciente ejercicios para la expectoración que le pueden ayudar.
El drenaje de las secreciones puede facilitarse adoptando posiciones que favorezcan el vaciamiento de las bronquiectasias (drenaje postural). El beneficio de los fluidificantes de secreciones o mucolíticos no ha sido concluyentemente demostrado: una correcta hidratación el mejor expectorante.
¿Cómo se tratan las hemoptisis?
Con menor frecuencia, las bronquiectasias provocan hemoptisis o sangrado que puede requerir embolización (taponamiento de las arterias sangrantes mediante un catéter). Una resección quirúrgica de la zona afectada también puede ser necesaria en algunos casos. Se puede necesitar cirugía para extirpar el pulmón si los medicamentos no funcionan o si el paciente presenta un sangrado importante.
Vacunación
Se recomienda también la vacunación antigripal y antineumocócica.
Aliviar la obstrucción de las vías aéreas
Los broncodilatadores, en especial los beta 2 adrenérgicos, están indicados tanto para aliviar el broncoespasmo relacionado con la hiperreactividad como para aumentar la actividad mucociliar.
Papel de la cirugía
La cirugía esta limitada a 2 casos:
- determinados pacientes bien seleccionados con bronquiectasias localizadas con neumonías recurrentes en el mismo sitio.
- pacientes con hemoptisis que ponen en peligro la vida: en este último caso también se puede recurrir al taponamiento broncoscópico usando un catéter de Fogarty, que tiene un balón inflable en su extremo, o a la angiografía con embolización de las arterias bronquiales.
Derivación al especialista
Aunque una parte de los pacientea con bronquiectasias responden bien a tratamientos simples, es importante que cuando no se logre un efecto satisfactorio se derive al paciente para un estudio más profundo. Estos estudios deben permitir evaluar el terreno inmunitario del paciente o la existencia de formas subclínicas de otras enfermedades menos frecuentes que exijan terapias relativamente específicas. Las hemoptisis importantes y las decisiones de tratamientos invasivos también corresponden a centros especializados.
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